Μια υγειονομική κρίση – Ιατροί και ασθενείς σε ..παράκρουση

Γράφει ο Κουρκούμπας Βασίλειος M.D., MSc Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος
Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική και στη Διαχείριση Χρόνιων Νοσημάτων

Τέλος του 2019 και ένα καινούριο στέλεχος κορωνοιού προκάλεσε περιπτώσεις πνευμονιών με θανατηφόρο έκβαση στην πόλη Ουχάν της επαρχίας Χουπέι της Κίνας. Η γρήγορη εξάπλωση του ιού οδήγησε στον χαρακτηρισμό της ως πανδημία. Ως και σήμερα έχουν επιβεβαιωθεί πάνω από 243 εκατομμύρια κρούσματα σε 215 χώρες και περιοχές, έχουν σημειωθεί περισσότεροι από 4.94 εκατομμύρια θάνατοι που οφείλονται στη νόσο ενώ στη χώρα μας ήδη θρηνούμε 15.500 ανθρώπους.

Στην ανασκόπηση που ακολουθεί θα αναφερθούμε στις επικαιροποιημένες οδηγίες  της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας όπως και στη πρόσφατη αρθρογραφία από το Centers for Disease Control and Prevention   για τη διαχείριση ασθενούς εκτός νοσοκομείου.

Ο ασθενής που παρουσιάζει συμπτώματα συμβατά με COVID-19 (εμπύρετο, βήχα, κεφαλαλγία, φαρυγγοδυνία, δύσπνοια,ανοσμία, αγευσία, κόπωση, μυαλγίες,διάρροιες, ρινική συμφόρηση, θωρακαλγία) θα πρέπει να υποβάλλεται σε μοριακό τεστ ανίχνευσης του RNA του ιού . Επί αρνητικού αποτελέσματος αλλά επί υποψίας νόσου το δείγμα λαμβάνεται πάλι σε δύο ημέρες ενώ ο ασθενής εκτιμάται από ιατρό για πιθανή άλλη εστία λοίμωξης.

Οι ιατροί που εξετάζουν ασθενή κατ’οίκον θα πρέπει να λαμβάνουν ΟΛΑ ΤΑ ΜΕΤΡΑ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ  (ΜΑΠ) και συγκεκριμένα ΑΔΙΑΒΡΟΧΗ ΠΟΔΙΑ, ΜΑΣΚΑ ffp2, ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΓΥΑΛΙΑ, ΓΑΝΤΙΑ ενώ ο ασθενής και το περιβάλλον υποχρεωτικά μάσκα . Είναι προτιμότερο να παραπέμπεται ο ασθενής σε νοσοκομείο παρά οι ιατροί να είναι υπεύθυνοι διασποράς του ιού στους ασθενείς του ιατρείου τους μετά από “απροστάτευτη “ κατ’οίκον εξέταση .

Σε όλους τους ασθενείς που βρίσκονται σε κατ’οίκον περιορισμό συστήνεται αυτό-παρακολούθηση όσον αφορά τη συμπτωματολογία τους ,τακτική θερμομέτρηση, συνέχιση της λήψης της φαρμακευτικής τους θεραπείας ενώ προτείνεται ισχυρά η προμήθεια συσκευής παλμικής οξυμετρίας ως αντικειμενικός δείκτης σοβαρής πνευμονίας. Το οξύμετρο εφαρμόζεται στα δύο άνω άκρα για 20 δευτερόλεπτα και σε απυρεξία.

Επί του παρόντος ΚΑΜΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ  Η ΥΠΟ ΕΡΕΥΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΚΑΤ’ΟΙΚΟΝ.  Οι παρεμβάσεις στοχεύουν στην ανακούφιση από τα συμπτώματα και περιλαμβάνουν ΑΝΑΠΑΥΣΗ, ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΩΝ ΓΙΑ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΠΟΝΟ, ΕΠΑΡΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ. ΔΕ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΕΚΤΟΣ ΕΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΗΖΕΙ ΩΣΤΌΣΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ και θεραπεύεται με τα συνήθη θεραπευτικά σχήματα.  Η χορήγηση βιταμινων ( c ,d ) δεν επηρεάζει την εξέλιξη της νόσου , ωστόσο δεν απαγορεύεται η συμπληρωματική τους λήψη.

Σε επιλεγμένους ασθενείς η ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ αποτελεί  μια δυνητική επιλογή καθώς σύμφωνα με τη μελέτη COLCORONA η πρώιμη έναρξη μειώνει τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου και ανάγκης για νοσηλεία ή και θάνατο των ασθενών.

Η θρομβοπροφύλαξη ΔΕΝ προτείνεται σε όλους τους ασθενείς με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Εφόσον πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια (που τα ορίζει ο θεράποντας)  χορηγείται με προσοχή λόγω του αιμορραγικού κινδύνου.

Σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν οξυγονοθεραπεία και έχουν διαγνωσθεί με νόσο covid-19 θα πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηση και χορήγηση ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΤΌΙΚΟΝ ΩΣ ΜΕΤΡΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑΣ (η αντιμετώπιση γίνεται στο νοσοκομειο με ειδικές μάσκες ή συσκευές χορήγησης και σύγχρονη ειδική θεραπεία).

Γενικά ΔΕ ΔΙΝΟΥΜΕ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ σε ασθενείς εκτός νοσοκομείου, η οποία μάλιστα σε ασθενείς που έλαβαν χωρίς συμπληρωματική χορήγηση οξυγονου ήταν επιζήμιος. Επί ενδείξεων χορήγησης ιδίως σε ασθενείς με παρόξυνση βρογχόσπασμου ο ιατρός που θα εξετάσει αρχικά τον ασθενή και θα του συνταγογραφήσει κορτιζόνη θα πρέπει να τον παρακολουθεί τακτικά .

Η ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ( ΖΙΤΗRΟΜΑΧ)  δεν έδειξε κλινικό όφελος  όπως και η χορήγηση ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ .

Ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται στο νοσοκομείο για ειδική θεραπεία και υποστήριξη όταν: έχει εμπύρετο >38 πάνω από 7 ημέρες ( προσωπική άποψη: εάν στην κρίση του ιατρού υπάρχει προβληματισμός καλύτερα να παραπέμπεται ο ασθενής νωρίτερα), δύσπνοια, θωρακαλγία, ταχύπνοια >25 αναπνοές/λεπτό, κορεσμός οξυγόνου <94%, ενδείξεις αφυδάτωσης, έκπτωση επιπέδου συνείδησης, αίσθημα παλμών.  Ωστόσο η ένδειξη παραπομπής είναι εξατομικευμένη. Ο θεράπων ιατρός γνωρίζοντας το ιστορικό τους ασθενούς μπορεί να τον παραπέμψει από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Η νόσος COVID-19  συνιστά μια ιογενή συνδρομή η οποία πρωτίστως συμπεριφέρεται ως λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή και του πεπτικού σωλήνα. Χρειάζεται εφησυχασμός ,καθώς οι πλείστες των περιπτώσεων αντιμετωπίζονται (όπως αναφέρει ρητά η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία ) με επαρκή ενυδάτωση, καλή διατροφή ,βιταμίνες, αναλγητικά , κολχικίνη και σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες αντιπηκτικές ενέσεις. Είναι αδήριτη ανάγκη η τακτική ενημέρωση του ιατρού και η παραπομπή στο νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση (υψηλής ροής χορήγηση οξυγόνου,ενδοφλέβια ρεμντεσιβίρη, μονοκλωνικά, τοσιλιζουμαμπη, ευρέως φάσματος αντιβιώσεις, κορτικοειδή και αντιπηκτική αγωγή με συγχρονη χορήγηση ορών και τακτική μέτρηση των αερίων του αίματος διατριχοειδικά) εφόσον πληρεί τα κριτήρια εισαγωγής. Η λήψη αντιβιώσεων όπως η ασύστολη λήψη αζιθρομυκίνης (zithromax) που δυστυχώς παρατηρείται στην πράξη δεν προλαμβάνει την εμφάνιση επιλοιμώξεων παρα μόνο “φορτώνει” το ήδη εξουθενωμένο ανοσοποιητικό με παραπάνω χημικές ουσίες που πρακτικά (όπως αποδείχθηκε )δεν βοηθάνε. Εάν ο ασθενής εμφανίσει πνευμονική λοίμωξη συνήθως χρήζει νοσηλείας για να λάβει αντι-ιικούς παράγοντες και αντιβιωσεις ευρέος φάσματος μαζί με πιο εξειδικευμένη θεραπευτική προσέγγιση.

Οι οδηγίες επικαιροποιούνται συνεχώς και οι ιατροί είμαστε υποχρεωμένοι να ενημερωνόμαστε από έγκριτες ιατρικές πηγές  συνεχώς για το καλό των ασθενών  καθώς ότι γράφουμε σήμερα Οκτώβριο του 2021 μπορεί να τροποποιηθεί τον επόμενο μήνα.Τα περιστατικά δυστυχώς αυξάνουν καθημερινά και στην παρούσα φάση οι νοσηλευόμενοι ασθενείς στο μεγαλύτερο ποσοστό τους είναι ασθενείς που δεν έχουν λάβει καμία δόση εμβολιασμού. Εάν και δεν είμαι υπέρμαχος της υποχρεωτικότητας των ιατρικών πρακτικών όπως είναι ο εμβολιασμός θεωρώ ότι η επίτευξη επίκτητης ανόσιας που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο θα βοηθήσει μακροπρόθεσμα στην εξάλειψη της πανδημίας . Η πανδημία δυστυχώς αφήνει ήδη ένα βαθύ υγειονομικό, κοινωνικό αλλά και οικονομικό “τραύμα”. Την περίοδο που διανύουμε άνευ λόγου βρισκόμαστε αντιμέτωποι όλοι μας με μία πρωτόγνωρη ηθική και κοινωνική κρίση. Η λογική είναι μία: ο άνθρωπος και η σωτηρία του. Είναι αδιανόητος αυτός ο διχασμός μεταξύ των ανθρώπων όταν ο εχθρός συνιστά έναν ιογενή παράγοντα.