ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ

Γράφει ο Αντώνιος Δ. Ντάφος, χειρουργός – ουρολόγος

Τα τελευταία 30 χρόνια η θεραπεία της νεφρικής λιθίασης έχει αλλάξει θεαματικά. Η εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (minimal invasive surgery) έδωσε τη δυνατότητα  αφαίρεσης όλων σχεδόν των λίθων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος με τη χρήση των ενδοσκοπικών τεχνικών. Παρά τη χρήση της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL) στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού, η αξία της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας (PCNL) ως θεραπευτικής μεθόδου παραμένει υψηλή. Η τεχνική αυτή, χωρίς να έχει υπερκεραστεί από άλλες τεχνικές, διατηρεί τη σημασία της σαν μέθοδος σε ορισμένες και σαφώς καθορισμένες περιπτώσεις.

Ενδείξεις της διαδερμικής νεφρολιθοτριψία

1. Όλες οι περιπτώσεις αποτυχίας ή αντένδειξης της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL)
2. Μέγεθος των λίθων
   1. Μεγάλοι λίθοι της νεφρικής πυέλου (>2cm)
   2. Κοραλλιοειδείς λίθοι
   3. Θέση των λίθων
      1. Λίθοι της κάτω καλυκικής ομάδος διαμέτρου >1cm (Mini PCNL ?)
      2. Αποφρακτικοί λίθοι του ανώτερου ουρητήρα
      3. Λίθοι σκληρής σύστασης (π.χ. λίθοι κυστίνης)
      4. Φλεγμονώδεις λίθοι
      5. Συνύπαρξη λιθίασης και ανατομικών ιδιαιτεροτήτων π.χ.
         1. λιθίαση με στένωμα της πυελοουρητηρικής συμβολής (ΠΟΣ)
         2. λιθίαση σε πεταλοειδείς, έκτοπους, μεταμοσχευμένους νεφρούς
         3. λιθίαση σε εκκολπώματα των καλύκων με οπίσθια φορά
         4. Παράγοντες εξαρτώμενοι από τον ασθενή όπως :
            1. επαγγέλματα υψηλού κινδύνου
            2. παχυσαρκία
            3. προηγηθείσες επεμβάσεις
            4. σκελετικές ανωμαλίες
            5. απασβεστωμένα ξένα σώματα
            6. εκτροπή των ούρων

Πλεονεκτήματα

Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL) συνδυάζει ασφάλεια, αποτελεσματικότητα (πλήρης εξάλειψη του λιθιασικού φορτιου) και μικρότερο κόστος έναντι της ανοικτής επέμβασης.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων επιβάλλεται με σκοπό την :

F αποτροπή υποτροπής της λιθίασης

F εξάλειψη ουρολοιμώξεων

F θεραπεία τυχόν υπάρχουσας αποφρακτικού τύπου συμπτωματολογίας

F εξασφάλιση απρόσκοπτης νεφρικής λειτουργίας

Διαδερμική προσπέλαση

Η τεχνική της διαδερμικής αφαίρεσης των λίθων είναι ανάλογη με το μέγεθος, τη θέση και τη χημική σύσταση του λίθου. Η διαδικασία όμως που ακολουθείται αποτελείται πάντα από τα ίδια βήματα, δηλαδή τηδιαδερμική προσπέλαση υπό υπερηχογραφική ή ακτινοσκοπική καθοδήγηση, τη δημιουργία ενός διαύλου εργασίας και τον κατακερματισμό του λίθου. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται είτε ο πνευματικός λιθοτρίπτης ή το laser, ενώ τα μικρά συγκρίματα αφαιρούνται με λαβίδες. Η επέμβαση περατώνεται με τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας για λίγες ημέρες, μετά την αφαίρεση του οποίου ακολουθεί η αυτόματη σύγκλειση του διαύλου εργασίας.

Εικόνα 1.  Κοραλλιοειδής λιθίαση
α. Τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα απόφραξης του ουρητήρα
β. Παρακέντηση του πυελοκαλυκικού συστήματος διαμέσου του κάτω κάλυκα
γ. Προώθηση συρμάτινου οδηγού στη νεφρική πύελο διαμέσου της βελόνας.

Μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Η μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία (mini-PCNL) ανήκει μαζί με άλλες καινοτομίες στη νέα εποχή των διαδερμικών τεχνικών. Χρησιμοποιούνται όργανα μικρότερης διαμέτρου γεγονός που συνεπάγεται μικρότερο δίαυλο εργασίας άρα και μικρότερη απώλεια αίματος καθώς και λιγότερος χρόνος νοσηλείας. Συμπληρώνει τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία, χωρίς όμως σε καμία περίπτωση να την υποκαθιστά. Έτσι, σε προεπιλεγμένους ασθενείς, αποτελεί μέθοδο επιλογής, δεδομένης της υψηλής αποτελεσματικότητάς της.

Στη σύγχρονη ενδοουρολογία, η μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία θεωρείται μέθοδος πρώτης επιλογής προκειμένου για αφαίρεσης μεγάλων λίθων των καλύκων και λίθων της νεφρικής πυέλου διαμέτρου μέχρι 3 εκ. και η εφαρμογή της εκτιμάται πως δίνει καλύτερα αποτελέσματα από αυτά της εξωσωματικής λιθοτριψίας.

Θεωρείται ότι η μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία πλεονεκτεί της εξωσωματικής λιθοτριψίας αναφορικά με το χρόνο θεραπείας, ο οποίος είναι μικρότερος, αλλά και ως προς την αποτελεσματικότητα, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για λίθους των κάτω καλύκων, ή λίθους μέσα σε εκκολπώματα.

Εικόνα 2: μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία (mini-PCNL)

Ενδείξεις της μικρο-διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις :

1. Λιθίαση της νεφρικής πυέλου με μέγεθος λίθων μέχρι 3 εκ. Στις περιπτώσεις αυτές, είτε αποτελεί την αρχική θεραπεία, είτε έπεται της θεραπείας με εξωσωματική νεφρολιθοτριψία.
2. Λιθίαση της κάτω καλυκικής ομάδας με μέγεθος λίθων 1-2 εκ. Στις περιπτώσεις αυτές αποτελεί την κύρια θεραπεία.
3.  Λιθίαση της κάτω καλυκικής ομάδας. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με ανεπιτυχή προηγηθείσα εξωσωματική νεφρολιθοτριψία. Επίσης όταν οι λίθοι ευρίσκονται υπό μορφή συγκριμάτων και δεν υπάρχει δυνατότητα αυτόματης αποβολής τους.
4. Λίθοι που αποτελούνται από μονοϋδρικό οξαλικό ασβέστιο ή διϋδρικό όξινο φωσφορικό ασβέστιο, όπως επίσης και λίθοι κυστίνης με μέγεθος έως 2 εκ. Η μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία στις περιπτώσεις αυτές αποτελεί τη θεραπεία εκλογής επειδή τα αποτελέσματα της εξωσωματικής νεφρολιθοτριψίας, λόγω της σύνθεσης των λίθων αυτών, δεν είναι ικανοποιητικά.
5. Λίθοι που βρίσκονται μέσα σε εκκολπώματα των καλύκων, ανεξάρτητα αν συνυπάρχει ή όχι στένωμα του αυχένα του εκκολπώματος. Στις περιπτώσεις αυτές η μικρο-διαδερμική νεφρολιθοτριψία εφαρμόζεται, μετά ανεπιτυχή εξωσωματική νεφρολιθοτριψία, ή σαν εναλλακτική θεραπεία της πρόσβασης στο εκκόλπωμα με το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο.
6. Σε συνύπαρξη λιθίασης των καλύκων και στενώματος στην πυελοουρητηρική συμβολή.
7. Στις περιπτώσεις των ασθενών με νεφρολιθίαση, όπου επιζητείται η διατήρηση νεφρικού παρεγχύματος στο μεγαλύτερο δυνατό μέτρο π.χ. σε μεταμοσχευμένους ή σε μονήρεις νεφρούς.

Συμπέρασμα

Οι τεχνικές τελειοποιήσεις (π.χ. εύκαμπτα νεφροσκόπια – Ho:YAG-Laser) και η συνεχώς αυξανόμενη χειρουργική εμπειρία έχουν συντελέσει στην όλο και πιο συχνή αντιμετώπιση των προβλημάτων λιθίασης με ενδοσκοπικές μεθόδους. Με το συνδυασμό των τριών σύγχρονων μεθόδων,

εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL),

διαδερμικής ( PCNL) και

μικρο-διαδερμικής λιθοτριψίας (mini-PCNL)

επιτυγχάνεται σήμερα η αντιμετώπιση της λιθίασης σε ποσοστό σχεδόν 100%.